2017年4月3日,郴州市蘇仙區王仙嶺景區王仙嶺街道上白水社區地段發(fā)生一起重大翻車(chē)事故。

　　省委、省政府高度重視,省委書(shū)記、省人大常委會(huì )主任杜家毫批示:“郴州市委、市政府要高度重視事故處理,迅速查明原因。要盡全力搶救傷員,力爭不再出現人員死亡。相應部門(mén)要啟動(dòng)應急機制,妥善安撫家屬和傷員,汲取事故教訓,嚴格負起責任,確保假日返程高峰行車(chē)安全”。省委副書(shū)記、省長(cháng)許達哲批示:“全力搶救傷員,郴州市要迅速查明事故有關(guān)情況并上報,做好善后工作”。省委常委、常務(wù)副省長(cháng)陳向群,省委常委、副省長(cháng)謝建輝和副省長(cháng)楊光榮也就事故處理工作分別作出批示。

　　依據有關(guān)法律法規,經(jīng)省人民政府批準,成立了省人民政府郴州市蘇仙區王仙嶺景區“4·3”重大翻車(chē)事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)。由省安監局副局長(cháng)羅德龍任組長(cháng),省安監局、省公安廳、省監察廳、省總工會(huì )、省林業(yè)廳、省住房和城鄉建設廳、省交通運輸廳、省旅游發(fā)展委員會(huì )、省質(zhì)監局以及郴州市人民政府派員參加,全面負責事故調查工作。同時(shí),邀請省人民檢察院派員參加,并聘請了車(chē)輛技術(shù)、道路建設、工程設計、招投標等方面專(zhuān)家參與事故調查工作。

　　事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、檢驗鑒定、專(zhuān)家論證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議,分析了事故暴露出的突出問(wèn)題,提出了加強和改進(jìn)工作的措施建議。

　　一、事故基本情況

　　(一)事故經(jīng)過(guò)

　　2017年4月3日,湖南省雄大西南建筑園林有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)雄大公司)王仙嶺景區公路景觀(guān)提質(zhì)工程(以下簡(jiǎn)稱(chēng)綠化工程)項目負責人何俊組織公司員工何書(shū)丹、彭琎以及37名施工人員到郴州市蘇仙區王仙嶺工區進(jìn)行綠化施工。17時(shí),何俊駕駛施工車(chē)輛湘LFJ866輕型普通貨車(chē)在結束當日現場(chǎng)施工返回項目部途中,搭載彭琎等32名施工人員沿王仙嶺景區道路改擴建工程(以下簡(jiǎn)稱(chēng)道路工程)道路下山。17時(shí)20分,行駛至王仙嶺街道上白水社區一長(cháng)下坡右轉急彎路段時(shí),由于駕駛員違反安全操作規范,駕駛施工貨車(chē)違法載人、操作不當,施工車(chē)輛翻墜于落差約4.1m的下行路面上,造成13人死亡、18人受傷、車(chē)輛及道路設施受損的重大事故。

　　(二)事故發(fā)生單位、車(chē)輛、人員及物品裝載情況

　　1.事故發(fā)生單位基本情況

　　事故發(fā)生單位為雄大公司,系綠化工程施工單位,該公司于2011年9月8日成立,統一社會(huì )信用代碼為91431000582753597N,注冊資金2000萬(wàn)元,法定代表人、董事長(cháng)段雄志,總經(jīng)理李志海,副總經(jīng)理劉小軍,養護部經(jīng)理劉福軍。公司地址位于湖南省郴州市青年大道49號天一華府A樓25層,公司類(lèi)型為有限責任公司(自然人投資或控股),經(jīng)營(yíng)范圍含園林綠化工程,為城市園林綠化叁級企業(yè),證書(shū)編號為CYLZ.郴州.0030.叁。

　　2.事故車(chē)輛情況

　　湘LFJ866江淮牌輕型普通貨車(chē),所有人為雄大公司,是該公司施工專(zhuān)用車(chē)輛。駕駛室準乘人數2人,額定載重1495kg,初次登記日期為2016年3月4日,2017年3月24日年檢合格,檢驗有效期至2018年3月31日,在中國平安保險(集團)股份有限公司投保交強險和保額50萬(wàn)元的第三責任險。該車(chē)是從郴州市創(chuàng )新汽車(chē)銷(xiāo)售服務(wù)有限公司購買(mǎi)的無(wú)貨廂車(chē)輛,由郴州市恒安貨廂制造有限公司加裝貨廂及兩側欄板,由江淮汽車(chē)總公司向郴州市創(chuàng )新汽車(chē)銷(xiāo)售服務(wù)有限公司提供整車(chē)合格證。該車(chē)從注冊登記至事故發(fā)生時(shí)共有4條違法記錄,均已處理,無(wú)交通事故記錄,車(chē)輛狀態(tài)正常。

　　3.駕駛人情況

　　何俊,男,27歲,事故車(chē)輛駕駛人,系綠化工程項目負責人,戶(hù)籍所在地為湖南省汝城縣田莊鄉文泉村,駕駛證發(fā)證機關(guān)為湖南省郴州市公安局交通警察支隊車(chē)輛管理所,初次領(lǐng)證時(shí)間為2012年8月14日,準駕車(chē)型為C1,有效期至2018年8月14日。駕駛證申領(lǐng)符合相關(guān)規定,駕駛證狀態(tài)正常。

　　4.人員及物品裝載情況

　　事故車(chē)輛實(shí)載33人以及一個(gè)藍色塑料桶和施工人員自帶的29把鋤頭等物品,其中包括駕駛室4人(含駕駛人1人),貨廂內搭載29人。違法搭載31人。

　　(三)事故現場(chǎng)情況

　　1.事故路段情況

　　2012年3月10日,蘇仙區委、區政府召開(kāi)會(huì )議專(zhuān)題研究王仙嶺生態(tài)旅游度假區道路建設有關(guān)事項。明確由蘇仙區新天公司作為道路工程項目業(yè)主,確定觀(guān)山公司為王仙嶺生態(tài)旅游度假區道路BT模式合作方,采取BT模式合作建設王仙嶺旅游度假區道路工程。該道路規劃作為“王仙嶺旅游度假區”景區內部使用,以王仙嶺林區公路立項,擬以市政道路標準設計、施工和檢測檢驗,實(shí)際按《風(fēng)景名勝區規劃規范》在原林區消防道路砂石路基礎上進(jìn)行改擴建且未依法竣工驗收的景區道路。該道路工程(一期)起于郴州市茶園路南端,終點(diǎn)至天鵝湖,全程長(cháng)3.091公里,于2012年3月24日開(kāi)工建設,2013年11月26日完工,2014年3月15日交工驗收,至今未竣工驗收。事故發(fā)生在該道路工程(一期)內,位于蘇仙區王仙嶺街道上白水社區境內。為連續下長(cháng)坡S型山路,路面寬7m、雙向兩車(chē)道、中間施劃有黃色實(shí)線(xiàn)。

　　2.事故痕跡及遺留物情況

　　事故發(fā)生后,事故車(chē)輛處于啟動(dòng)狀態(tài),檔位在空檔位置。駕駛室頂棚變形、前擋風(fēng)玻璃和左車(chē)門(mén)玻璃破碎,駕駛室的左、右A立柱均向后彎曲變形,左車(chē)門(mén)扭曲變形。車(chē)頭左側部位附著(zhù)泥土以及竹枝,左前霧燈破損以及前保險桿脫落,貨廂前安全架從兩側斷裂、中間四根支承桿彎曲并與安全架焊接處斷裂。貨廂左側離地高88㎝處留有連續擦痕,長(cháng)度48㎝,左后輪擋泥板留有碰撞變形痕,左側防護欄上留有刮擦痕,左側前輪輪胎表面和后輪輪胎外緣留有明顯的橫向銼滑痕。駕駛室正面與車(chē)箱左右兩側噴涂“道路綠化”字樣,駕駛室車(chē)門(mén)噴涂“郴州市城市道路綠化處”字樣。

　　事故車(chē)輛停留位置距離B點(diǎn)(見(jiàn)4.3事故現場(chǎng)示意圖)連續轉彎警示標志牌1215 cm,左側前、后輪距離右側路邊線(xiàn)250 cm、246 cm;現場(chǎng)路面留有明顯車(chē)輛挫滑印痕L長(cháng)1150cm,起點(diǎn)a距離左邊線(xiàn)470 cm,終點(diǎn)b距離C連續轉彎警示標志牌1615 cm;左側波形護欄破損長(cháng)度800 cm,其中240 cm有明顯的車(chē)輛碰撞痕跡,破損波形護欄中間兩立柱與波形護欄連接分離,立柱向路外傾斜,未變形。護坡上遺留有硬物刮痕。

　　3.事故路段交通標志情況

　　該路全程未設公里牌,未設置減速帶。以茶園路南端為起點(diǎn)至天鵝湖止,其中上行方向共設有凸面廣角鏡10個(gè),各類(lèi)標牌21塊,其中反向彎路6塊,連續轉彎2塊,兩側變窄2塊,陡坡1塊、向右急彎路2塊,向左急彎路7塊, 20km/h限速1塊。下行方向共設有凸面廣角鏡7個(gè),各類(lèi)標牌22塊,其中反向彎路6塊,連續轉彎3塊,連續下坡1塊,兩側變窄1塊,向左急彎路3塊,向右急彎路6塊,左轉彎導向牌1塊, 20km/h限速1塊。

　　4.天氣情況

　　經(jīng)查,4月3日,事發(fā)路段所在地最高氣溫25.1度,最低氣溫16.7度,風(fēng)向偏南風(fēng),風(fēng)速9米/秒,晴天,能見(jiàn)度良好。

　　(四)相關(guān)檢驗鑒定情況

　　1.駕駛人血液檢測

　　經(jīng)湘南學(xué)院司法鑒定中心鑒定:被鑒定人何俊的血液中乙醇含量為0mg/100ml,未檢出嗎啡、氯胺酮、甲基苯胺等毒品成分,排除駕駛人酒駕和毒駕。

　　2.車(chē)輛行駛速度鑒定

　　經(jīng)湖南大學(xué)司法鑒定中心鑒定:事故車(chē)輛右側車(chē)輪離地時(shí)車(chē)速為43km/h,沖出路面時(shí)車(chē)速約為38km/h。

　　3.車(chē)輛安全技術(shù)狀況鑒定

　　經(jīng)湖南大學(xué)司法鑒定中心鑒定:事故車(chē)輛轉向系統、制動(dòng)系統無(wú)異常,事故時(shí)可正常工作,但四個(gè)車(chē)輪的制動(dòng)蹄片表面均有局部炭化現象,這是在事故前下長(cháng)坡過(guò)程中長(cháng)時(shí)間連續使用制動(dòng)器造成;事故車(chē)輛(含加裝貨廂)技術(shù)參數符合產(chǎn)品合格證要求,但在貨廂兩側加裝了可拆卸活動(dòng)柵欄。

　　4.事故形態(tài)鑒定

　　經(jīng)湖南大學(xué)司法鑒定中心鑒定:事故車(chē)輛在下長(cháng)坡到達事故地段時(shí),由于長(cháng)時(shí)間使用制動(dòng)器使制動(dòng)蹄片表面炭化,制動(dòng)效能大大下降,加之車(chē)速過(guò)快和車(chē)輛超載使車(chē)輛在事故地段先發(fā)生側向滑移,在車(chē)輛離心力和前進(jìn)動(dòng)能共同作用下,車(chē)輛駛出路面時(shí)發(fā)生1次翻滾和向前飛越。

　　5.事發(fā)路段安全防護設施鑒定

　　經(jīng)湖南大學(xué)司法鑒定中心鑒定:(1)事故車(chē)碰撞護欄時(shí)的能量為81978(J),此碰撞能量會(huì )使護欄設施產(chǎn)生變形和損壞,但現場(chǎng)立柱未變形且部分倒伏,波型護欄與防撞塊連接的緊固螺栓部分缺失緊固螺母,表明此處防護設施存在安裝缺陷。(2)路邊護欄設施即使安裝符合規范要求,也無(wú)法阻止此次事故中車(chē)輛向外的翻滾。

　　6.事發(fā)路段路面構造、路線(xiàn)、防護檢測鑒定

　　經(jīng)湖南大學(xué)司法鑒定中心鑒定:(1)安全防護檢測結果表明,王仙嶺景區道路K0+600至K0+850路段事故地點(diǎn)(設計 K0+610 附近)安全防護波形梁、防阻塊和立柱所用的材料抗拉強度達到《碳素結構鋼》(GB/T700-2006)中關(guān)于 Q235B的規定值(370～500MPa),滿(mǎn)足設計要求;安全防護波形梁、防阻塊和立柱的厚度尺寸實(shí)測分別為:波形梁(現場(chǎng):3.00mm,樣品:2.8mm)、防阻塊(現場(chǎng):4.46mm,樣品:4.4mm)和立柱(現場(chǎng):4.64mm,樣品:4.2mm);被檢測立柱(3根樣品)埋置深度為1195～1214mm,未達到設計圖紙要求(1400mm);現場(chǎng)立柱間距(8測點(diǎn))實(shí)測值為1990～2012mm,達到設計圖紙要求。(2)路面構造深度檢測結果表明,王仙嶺景區道路K0+600至K0+850 路段事故地點(diǎn)(設計 K0+610 附近)被檢測路段瀝青混凝土路面(宏觀(guān))構造深度達到設計要求,檢測合格。(3)路線(xiàn)測量結果表明,王仙嶺景區道路K0+600至K0+850路段事故地點(diǎn)(設計 K0+610 附近)所在平面圓曲線(xiàn)半徑設計為 8.0m,實(shí)測為 7.141m,略小于設計要求;事故地點(diǎn)(設計K0+610附近)前后路段實(shí)測路面橫坡(路拱及超高)未達到設計圖紙對應位置的設計要求;事故地點(diǎn)(設計 K0+610 附近)路面縱坡實(shí)測結果基本與設計圖紙要求一致;事故地點(diǎn)(設計 K0+610 附近)轉彎內車(chē)道視距(視點(diǎn)高 1.2m,距內側邊緣 0.5m,山體(林木)距路邊緣1.5m)最小值為10.79m。

　　7.事故路段施工情況檢測

　　經(jīng)湖南省交通規劃勘察設計院試驗檢測中心對k0+532.900～K0+850(事故路段)、k1+173.714～k1+501.867、k1+792.440～k1+939.985路段檢測:(1)受檢路段各樁號的平面中線(xiàn)偏移、中樁高程和路面寬度較設計值均存在不同程度偏差。(2)對事故點(diǎn)路段(事故彎道)進(jìn)行測量數據擬合:實(shí)測半徑為7.289m,設計半徑為8.000m;實(shí)測縱坡以現有道路中心標線(xiàn)為中心點(diǎn)為11.77%、17.39%、16.83%,設計縱坡為14.949%。擬合結果僅作參考。(3)波形梁板厚度檢測45處,0處符合設計要求,符合設計率0.0%。(4)波形梁鋼護欄立柱壁厚檢測26處,26處符合設計要求,符合設計率100%。(5)波形梁鋼護欄橫梁中心高度檢測45處,其中35處符合設計要求,符合設計率77.8%。(6)波形梁鋼護欄立柱埋入深度檢測11處,其中6處符合設計要求,符合設計率54.5%。

　　(五)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　事故共造成13人死亡,18人受傷,核定事故造成直接經(jīng)濟損失為1211.5萬(wàn)元。

　　(六)相關(guān)調查情況

　　1.綠化工程相關(guān)情況

　　2016年11月2日,蘇仙區政府辦公室《關(guān)于下達2016年度全區秋冬季農村工作計劃的通知》(蘇政辦發(fā)﹝2016﹞20號)將該工程列入重點(diǎn)項目。2016年12月8日,蘇仙區政府第46次常務(wù)會(huì )議紀要(第46期),關(guān)于林業(yè)工作中記錄:“一湖兩河三江”綠色生態(tài)屏障工程列入蘇仙區“綠城攻堅”七期(含綠化工程項目),由蘇仙區林業(yè)局為業(yè)主單位,項目計劃投資570萬(wàn)元。2017年2月7日蘇仙區政府對項目實(shí)施了審批。2017年3月9日,湖南長(cháng)順項目管理有限公司(招標代理機構)向雄大公司下發(fā)該項目中標通知書(shū)。2017年3月14日,蘇仙區發(fā)展和改革局以《關(guān)于蘇仙區“綠城攻堅”活動(dòng)(七期)林業(yè)工程項目可行性研究報告的批復》(蘇發(fā)改﹝2017﹞35號)對該項目進(jìn)行了批復。蘇仙區林業(yè)局沒(méi)有及時(shí)就綠化工程簽訂施工、監理合同。雄大公司承接綠化工程后,項目負責人何俊于2017年3月17日開(kāi)始入場(chǎng)組織施工人員到王仙嶺工區附近進(jìn)行施工,到事故當日止該項目已施工10天。

　　2.道路建設相關(guān)情況

　　該道路工程(一期)項目業(yè)主單位為郴州市新天投資有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):新天公司),BT合作投資方為郴州市蘇仙區觀(guān)山大道投資有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):觀(guān)山公司),施工單位為湖南省永安建筑股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):永安公司),監理單位為廣東華迪工程建設監理有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):華迪監理公司),設計單位為郴州市城市規劃設計院。

　　(1)招投標及合同有關(guān)情況

　　該工程采取BT模式進(jìn)行建設,工程于2012年3月24日開(kāi)工,2013年11月26日完工。新天公司與觀(guān)山公司于2013年6月20日簽訂BT合作協(xié)議書(shū),2013年8月22日簽訂BT合作補充協(xié)議書(shū)。施工單位永安公司于2012年3月24日進(jìn)場(chǎng)施工,于2012年4月2日與觀(guān)山公司補簽施工合同,又于2014年1月24日后與新天公司、觀(guān)山公司補簽三方施工合同,邀請招投標手續于2014年5月16日補辦完成。新天公司采用直接發(fā)包的方式確定設計單位,設計合同于2012年9月25日簽訂。監理招投標于2012年5月30日完成,監理合同于2012年7月17日簽訂。

　　(2)開(kāi)工手續辦理情況

　　該工程未辦理規劃許可、施工許可,建設單位未辦理質(zhì)量安全監督手續。

　　(3)質(zhì)量安全管理情況

　　該工程的施工圖設計文件未報施工圖審查機構審查,未組織有關(guān)單位對施工圖設計文件進(jìn)行會(huì )審。施工組織設計和專(zhuān)項施工方案,經(jīng)工程監理單位審批后未報監督機構。郴州市建設工程質(zhì)量安全監督管理站(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市質(zhì)監站)于2012年11月2日向永安公司收取了安全技術(shù)服務(wù)費3萬(wàn)元,2012年10月23日下發(fā)了《郴州市建設工程質(zhì)量安全監督管理站關(guān)于做好市城區建筑工地環(huán)境整治工作的通知》(市質(zhì)安監字﹝2012﹞42號)、《湖南省建設工程質(zhì)量安全監督系統廉潔自律公開(kāi)承諾書(shū)》,并由該工程建設單位向市質(zhì)監站填報了承諾表。市質(zhì)監站派人參與了該項目的有關(guān)工作。

　　(4)交、竣工驗收情況

　　2014年1月20日,經(jīng)新天公司專(zhuān)文請示,時(shí)任郴州市分管副市長(cháng)批示:請市規劃、住建等相關(guān)部門(mén)先組織驗收后完善相關(guān)手續。2014年1月28日,由市住建局組織郴州市城市管理和行政執法局、市質(zhì)監站、郴州市城區基礎設施建設協(xié)調領(lǐng)導小組辦公室、郴州市公安局交通警察支隊、郴州市城市管理和行政執法局蘇仙區分局相關(guān)工作人員及業(yè)主、設計、監理、施工單位進(jìn)行了現場(chǎng)查驗,并提出相關(guān)整改要求。整改期過(guò)后,市住建局原總工程師陳喜良代表驗收小組于2014年3月15日簽署交工驗收綜合意見(jiàn)為:“經(jīng)各專(zhuān)業(yè)交驗達到設計要求,滿(mǎn)足使用功能,質(zhì)量合格,同意交付。”項目交工后,至今未進(jìn)行竣工驗收。

　　(5)移交接收管養情況

　　根據區政府《關(guān)于王仙路一期道路(王仙嶺林區道路改擴建)有關(guān)情況的說(shuō)明》,2015年1月19日,區政府現場(chǎng)辦公確定該路段日常管護和保潔遵照屬地管理的原則,由王仙嶺街道辦事處負責,待王仙嶺旅游度假區建成后再交由景區管理機構管理。項目交工驗收后,新天公司未按規定向管養單位提供本項目的工程技術(shù)管理等資料,也沒(méi)有根據道路規劃和技術(shù)現狀采用限制通行等相應的安全管理措施。

　　二、事故應急救援處置情況

　　(一)事故信息接報及響應情況

　　2017年4月3日17時(shí)24分,郴州市公安局110指揮中心接到該起事故報警,隨即轉警至郴州市公安局交警支隊六大隊,值班民警接指令后于17時(shí)45分到達現場(chǎng)組織救援并向有關(guān)部門(mén)報告。郴州市、蘇仙區兩級黨委、政府及相關(guān)部門(mén)接報后,立即啟動(dòng)事故應急預案,全力開(kāi)展現場(chǎng)救援及善后工作。

　　省人民政府副省長(cháng)謝建輝帶領(lǐng)省直相關(guān)部門(mén)負責同志第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng),指導事故救援處置工作。

　　國家安全監管總局、公安部交管局有關(guān)同志迅速趕赴事故現場(chǎng),指導事故調查和善后處理工作。

　　(二)事故現場(chǎng)應急處置情況

　　事故發(fā)生后,省、市、區負責同志率相關(guān)部門(mén)負責人迅速趕往事故現場(chǎng)應急處置,省政府在郴州成立了由一名副秘書(shū)長(cháng)任組長(cháng)的事故處置指導協(xié)調領(lǐng)導小組。郴州市第一醫院等6家醫院先后出動(dòng)120救護車(chē)10臺次、醫務(wù)人員31人次,迅速趕赴現場(chǎng)搶救傷員。公安、消防、交警、武警等部門(mén)迅速反應,緊急調度警力迅速趕赴現場(chǎng)救援,及時(shí)管制郴州大道與茶園路口,按50米一名警力的要求對林區入口至事故路段進(jìn)行步巡疏導,保護救援車(chē)輛順利通行。

　　18時(shí)15分,傷員全部被送往郴州市第一人民醫院等醫院救治。

　　20時(shí)10分,事故現場(chǎng)基本清理完畢。

　　(三)醫療救治和善后情況

　　事故發(fā)生后,郴州市、蘇仙區各醫療單位迅速出動(dòng),在事故現場(chǎng)開(kāi)展緊急醫療救治。省、市衛計部門(mén)緊急調派各學(xué)科專(zhuān)家成立專(zhuān)家組,對每位傷員開(kāi)展專(zhuān)家會(huì )診,制定救治方案,不惜一切代價(jià),全力搶救。市、區人民政府按照“五個(gè)一”的要求(一個(gè)對象、一個(gè)區領(lǐng)導、一個(gè)科局、一套方案、一包到底),成立30個(gè)善后處理工作組,全程跟蹤做好善后處置和安撫穩控工作。13名遇難者得到了妥善安葬,家屬得到了賠償,18名傷者得到了有效救治,社會(huì )秩序穩定。

　　三、事故原因分析

　　(一)事故直接原因

　　綠化工程項目負責人、駕駛人何俊嚴重違反安全操作規范,駕駛湘LFJ866施工車(chē)輛違法搭載31名施工人員,操作不當,在連續下長(cháng)坡過(guò)程中長(cháng)時(shí)間使用制動(dòng)器,導致制動(dòng)蹄片和制動(dòng)鼓發(fā)熱,制動(dòng)效能下降,以遠高于允許不翻車(chē)的最大車(chē)速通過(guò)事故急彎道路,致使車(chē)輛向道路外側翻墜于落差為4.1m的下行路面上,造成重大人員傷亡。

　　(二)事故間接原因

　　1. 綠化工程項目的施工單位、監理單位安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)

　　(1)雄大公司,綠化工程施工單位。2017年3月9日通過(guò)競爭性談判采購取得綠化工程但未簽訂施工合同。該公司作為綠化工程項目的施工單位,未落實(shí)安全生產(chǎn)企業(yè)主體責任,未建立健全安全生產(chǎn)制度,主要負責人沒(méi)有組織對施工現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查、隱患排查,未提供必要的勞動(dòng)保護條件,缺乏對施工人員的安全教育,項目現場(chǎng)管理混亂,對施工貨車(chē)違法載人管理不力。

　　(2)郴州市浩森林業(yè)工程監理有限公司,綠化工程監理單位。該公司監理資質(zhì)證書(shū)已于2015年5月到期后仍承接監理業(yè)務(wù);未依法履行監理職責,對施工現場(chǎng)的安全監理不到位,公司派駐現場(chǎng)監理陳昌程無(wú)監理員資格(監理員資格證系網(wǎng)上購買(mǎi)的假證),事發(fā)當日陳昌程下午未在工地;對施工單位輕型貨車(chē)多次人貨混裝的違法行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現、制止和報告。

　　2. 綠化工程項目建設(業(yè)主)單位履職不到位

　　蘇仙區林業(yè)局,綠化工程項目建設(業(yè)主)單位。落實(shí)“黨政同責,一崗雙責”制度不到位,安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位,監督施工單位履行企業(yè)主體責任不到位,對綠化工程監理單位監理資質(zhì)審查把關(guān)不嚴;沒(méi)有督促施工、監理單位認真落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,對施工單位施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)監管不到位,對監理單位正確履行監理職責監管不到位,對施工單位(雄大公司)在綠化工程中存在的輕型普通貨車(chē)違反安全生產(chǎn)操作規程人貨混裝的行為監管不到位;在項目建設過(guò)程中未按項目建設程序及時(shí)與施工單位、監理單位簽訂施工合同。

　　3.事發(fā)路段有關(guān)投資、施工、監理、設計單位違法違規

　　(1)湖南省永安建筑股份有限公司,道路工程施工單位。建設項目沒(méi)有辦理施工許可,投標人員與實(shí)際施工人員不一致;未嚴格按照設計圖紙施工,道路中心線(xiàn)偏離、事故路段橫坡不符合設計要求,安全防護欄不合格。

　　(2)蘇仙區觀(guān)山大道投資有限公司,道路工程BT合作方(投資方)。作為項目投資方,項目未辦理開(kāi)工手續、道路設計圖紙沒(méi)有評審,沒(méi)有申請辦理好質(zhì)量安全監管手續、工程驗收備案非法施工;法人代表明知施工沒(méi)有達到設計要求,也沒(méi)有督促施工企業(yè)按設計要求進(jìn)行返工,工程完工后未嚴格按規定進(jìn)行檢測和驗收;違反《招標投標法》的有關(guān)規定,指定施工企業(yè)擅自施工、邊施工邊設計,先施工后補辦招投標手續。

　　(3)廣東華迪工程建設監理有限公司,道路工程監理單位。對施工單位和建設單位未按建設程序進(jìn)行報批、報建等違法行為,沒(méi)有提出監管意見(jiàn),未及時(shí)報告有關(guān)部門(mén);對施工單位未嚴格按照設計圖紙施工、偷工減料行為及工程交工驗收不符合相關(guān)規定未依法履行監理職責。

　　(4)新天公司(蘇仙區城投中心),道路工程項目業(yè)主單位。內部管理混亂,工作職責不清晰;道路建設項目提供虛假批復文件《蘇仙區發(fā)改局關(guān)于王仙嶺林區道路改擴建工程可行性研究報告的批復》(蘇發(fā)改﹝2012﹞30號);作為道路工程建設單位在道路建設過(guò)程中違反規定,將未經(jīng)評審的施工圖設計文件交付施工,沒(méi)有督促觀(guān)山公司辦理施工許可、工程質(zhì)量和安全監督手續,工程驗收備案工作,存在先施工后辦理招投標、邊施工邊設計等問(wèn)題,嚴重違反工程基本建設程序,項目日常管理不到位;接受沒(méi)有嚴格按程序驗收和對道路工程進(jìn)行檢測的不合格道路;違反與觀(guān)山公司合同約定,在道路沒(méi)有竣工驗收的情況下,全額付清所有項目資金。

　　(5)郴州市城市規劃設計院,道路設計單位。明知項目施工圖紙未經(jīng)管理部門(mén)評審、未辦理開(kāi)工手續、未按設計圖紙施工的情況下,參與交工驗收并簽署同意驗收的意見(jiàn)。

　　4.政府有關(guān)職能部門(mén)未依法履行監管職責

　　(1)郴州市建設工程質(zhì)量安全監督管理站(郴州市質(zhì)監站),道路工程安全技術(shù)服務(wù)單位。收取了該道路工程安全技術(shù)服務(wù)費,沒(méi)有全面履行質(zhì)量安全監督管理職責,也未向建設、施工單位提出施工質(zhì)量方面的整改要求;參加交工驗收時(shí),對項目未辦理質(zhì)量安全監管手續沒(méi)有提出意見(jiàn),沒(méi)有依法履行政府委托的質(zhì)量安全監督管理職責。

　　(2)郴州市住房和城鄉建設局(蘇仙區住房和城鄉建設局),道路交工驗收單位。明知項目沒(méi)有辦理施工許可、工程質(zhì)量和安全監督手續、工程驗收備案等工作情況下,派員組織交工驗收且簽署了合格意見(jiàn)。

　　(3)蘇仙區發(fā)展和改革局,工程立項審批單位。該局通過(guò)行文正常程序批復《蘇仙區發(fā)改局關(guān)于王仙嶺林區道路改擴建工程可行性研究報告的批復》(蘇發(fā)改﹝2012﹞30號,該批復明確“按林區一級公路標準建設)后,新天公司負責該項目副總經(jīng)理王健向時(shí)任蘇仙區發(fā)改局副局長(cháng)黃平家提出如果按林區一級公路很難辦理國土、規劃手續,于是王健提供了改動(dòng)文件后的樣本,將正式文件上的“公路”字樣更改成“道路”,把“按林區一級公路標準建設”字樣更改成“該工程在王仙嶺景區”字樣,還刪掉“簽發(fā)人:李新華”字樣,蘇仙區發(fā)改局按新天公司要求出具了另一份文件,致使《蘇仙區發(fā)改局關(guān)于王仙嶺林區道路改擴建工程可行性研究報告的批復》(蘇發(fā)改﹝2012﹞30號)同一個(gè)文號兩個(gè)版本且在關(guān)鍵性的表述上不一致。

　　(4)郴州市公安局交警支隊六大隊,負責蘇仙區城東新區路段交通執法工作。未落實(shí)有關(guān)規定,及時(shí)調整勤務(wù)力量,有效打擊施工車(chē)輛載人違法行為;未有效加強路面執法管控,未發(fā)現事故車(chē)輛在轄區內多次違法載人的問(wèn)題。

　　5.當地黨委、政府安全生產(chǎn)履職不力以及對項目建設管理督促不到位

　　(1)王仙嶺街道辦事處,道路日常管護和保潔單位。未認真貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)方面的法律法規政策和安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”要求,未按有關(guān)規定落實(shí)屬地監管責任,未有效組織排查治理事故隱患。

　　(2)蘇仙區委、蘇仙區人民政府(王仙嶺景區建設協(xié)調指揮部)。落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責,一崗雙崗”制度措施存在不足,其發(fā)布的《蘇仙區政府投資項目管理暫行規定補充規定》(蘇政辦發(fā)﹝2013﹞3號)通知中沒(méi)有明確規定安全生產(chǎn)責任主體,沒(méi)有確保各項項目建設中嚴格遵守安全生產(chǎn)法律法規的要求;安全生產(chǎn)隱患排查留有死角。道路工程作為市級重點(diǎn)工程項目,完成3年后沒(méi)有驗收,在事實(shí)上已對社會(huì )車(chē)輛開(kāi)放的情況下,政府部門(mén)沒(méi)有對道路通行進(jìn)行依法管理,沒(méi)有發(fā)現道路施工中留下的重大安全隱患;沒(méi)有厘清部門(mén)管理職責,沒(méi)有督促重點(diǎn)工程項目管理機構嚴格按照建設工程有關(guān)法律法規進(jìn)行項目建設。

　　調查認定,郴州市蘇仙區王仙嶺景區道路“4·3”重大翻車(chē)事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　 四、對有關(guān)責任人員和單位的處理意見(jiàn)

　　(一)司法機關(guān)已立案追究刑事責任人員

　　(1)何俊,雄大公司“綠化工程”項目負責人,施工車(chē)輛湘LFJ866輕型普通貨車(chē)駕駛人。因涉嫌重大責任事故罪,2017年5月11日被郴州市人民檢察院批準逮捕。

　　(2)段雄志,雄大公司法定代表人、董事長(cháng)。因涉嫌重大責任事故罪,2017年5月11日被郴州市人民檢察院批準逮捕。

　　(3)李志海,雄大公司總經(jīng)理。因涉嫌重大責任事故罪,2017年5月11日被郴州市人民檢察院批準逮捕。

　　(4)劉小軍,雄大公司副總經(jīng)理。因涉嫌重大責任事故罪,2017年5月11日被郴州市人民檢察院批準逮捕。

　　(5)劉福軍,雄大公司養護部經(jīng)理。因涉嫌重大責任事故罪,2017年5月11日被郴州市人民檢察院批準逮捕。

　　(6)陽(yáng)劍,2012年8月至2017年4月任郴州市蘇仙區林業(yè)局總工程師,分管綠化辦(項目辦)、世行辦(外資辦)等,負責王仙嶺景區道路景觀(guān)提質(zhì)工程。2017年4月因蘇仙區王仙嶺景區道路“4·3”重大翻車(chē)事故被免職。2017年5月25日,因涉嫌玩忽職守罪,被檢察機關(guān)立案偵查。建議待司法機關(guān)作出處理后再作紀律處理。

　　(7)李魁勇,中共黨員,2012年7月至今任郴州市蘇仙區林業(yè)局綠化辦主任。2017年5月25日,因涉嫌玩忽職守罪,被檢察機關(guān)立案偵查。建議待司法機關(guān)作出處理后再作紀律處理。

　　(8)雷偉,中共黨員,2013年12月至今任蘇仙區林業(yè)局世行辦(外資辦)主任。2017年6月23日,因涉嫌玩忽職守罪,被檢察機關(guān)立案偵查。建議待司法機關(guān)作出處理后再作紀律處理。

　　(二)建議司法機關(guān)立案查處人員

　　陳昌程,中共黨員,綠化項目現場(chǎng)監理員。未取得監理資質(zhì)并持假證上崗,未依法履行監理職責,對施工現場(chǎng)的安全監理不到位,對事故負有直接責任,建議由郴州市公安機關(guān)立案查處。

　　(三)建議給予黨紀政紀及組織處理人員

　　(1)曹頌華,中共黨員,蘇仙區林業(yè)局黨委書(shū)記、局長(cháng)。2017年4月3日翻車(chē)事故后被免職。不認真貫徹落實(shí)相關(guān)法律法規政策,對安全生產(chǎn)工作疏于監督管理,對蘇仙區林業(yè)局參與王仙嶺景區公路景觀(guān)提質(zhì)工程的人員不按規定履行職責的問(wèn)題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予其行政記大過(guò)處分。

　　(2)李杰,中共黨員,蘇仙區民政局黨組書(shū)記、局長(cháng)。在任新天投資有限公司董事長(cháng)、總經(jīng)理期間,不認真履行職責,在未依法辦理相關(guān)手續的情況下開(kāi)工建設事發(fā)道路;疏于管理,對事發(fā)道路工程項目負責人和現場(chǎng)管理員不認真履行職責的問(wèn)題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予其行政記過(guò)處分。

　　(3)王健,蘇仙區城鎮建設投資管理中心工會(huì )主席。在協(xié)管新天投資有限公司規劃建設部工作,分管公司內外文書(shū)法律審查工作及王仙嶺林區道路改擴建工程項目中,不認真履行職責,未糾正事發(fā)道路建設中存在的違法違規問(wèn)題;疏于管理,對事發(fā)道路建設現場(chǎng)管理員監管不力的問(wèn)題失察。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,建議給予其降低崗位等級處分。

　　(4)張建峰,中共黨員,蘇仙區公路管理局工作人員,2012年6月至今借調至新天投資有限公司工作。在負責王仙嶺林區道路改擴建工程建設現場(chǎng)施工監管工作中,未發(fā)現事發(fā)道路施工單位不按設計要求施工和道路存在的質(zhì)量問(wèn)題。對事故的發(fā)生負有直接責任,建議給予其黨內嚴重警告、降低崗位等級處分。

　　(5)陳喜良,中共黨員,郴州市住房和城鄉建設局原黨組成員、總工程師,2013年6月退休。在擔任郴州市王仙嶺林區道路改擴建工程交工驗收工作驗收組組長(cháng)期間,不依法履行職責,對不符合設計要求的事發(fā)道路工程準予驗收合格。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,建議給予其黨內嚴重警告處分。

　　(6)萬(wàn)林,中共黨員,郴州市建設工程質(zhì)量安全監督管理站黨總支副書(shū)記、站長(cháng)。不認真貫徹落實(shí)國家有關(guān)建設工程質(zhì)量安全監督管理的法律法規,違規作出決策,在事發(fā)道路工程項目業(yè)主和施工單位提出監管申請并繳納相關(guān)費用后,未實(shí)際履行監管職責,且未告知項目業(yè)主及施工單位。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,建議給予其記過(guò)處分。

　　(7)黃平家,中共黨員,蘇仙區發(fā)展和改革局黨組成員、副局長(cháng),主管局工程項目有關(guān)工作,分管建設項目審批、申報工作。不依法履行職責,違規更改事發(fā)道路的立項批復文件。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,建議給予其行政記過(guò)處分。

　　(8)曹詩(shī)國,中共黨員,郴州市城市規劃設計院院長(cháng)。不認真履行職責,疏于管理,對其安排參與事發(fā)道路交工驗收的人員未嚴格按照法律法規和設計方案進(jìn)行驗收的問(wèn)題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予其行政警告處分。

　　(9)曾昭東,中共黨員,郴州市城市規劃設計院市政所所長(cháng)。在任事發(fā)道路工程設計項目負責人期間,參與事發(fā)道路工程交工驗收時(shí),工作失職,對不符合設計要求的事發(fā)道路工程準予驗收合格。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,建議給予其記過(guò)處分。

　　(10)王建輝,中共黨員,郴州市公安局交通警察支隊六大隊黨支部書(shū)記、大隊長(cháng)。不認真貫徹落實(shí)國家有關(guān)道路交通安全的法律法規,對巡邏二中隊勤務(wù)安排不合理等問(wèn)題未及時(shí)糾正,對該中隊未有效履行道路交通安全管理職責的問(wèn)題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予其行政警告處分。

　　(11)陳志海,中共黨員,郴州市公安局交通警察支隊六大隊巡邏二中隊負責人。未根據轄區警情、有關(guān)文件要求及時(shí)調整巡邏二中隊勤務(wù)安排,未按規定有效加強路面執法管控,對事故車(chē)輛在轄區內多次違法搭載施工人員的問(wèn)題失察。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,建議給予其行政記過(guò)處分。

　　(12)陳強,中共黨員,郴州市蘇仙區王仙嶺街道辦事處黨工委副書(shū)記、主任。不認真貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)方面的法律法規政策,未按有關(guān)規定落實(shí)屬地監管責任,未有效組織排查治理事故隱患。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予其行政警告處分。

　　(13)周勇,蘇仙區副區長(cháng),分管區林業(yè)局等單位,2017年4月3日翻車(chē)事故后被免職。不認真貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規,疏于管理,對蘇仙區林業(yè)局存在的未依法履行生產(chǎn)安全監管職責問(wèn)題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予其行政記大過(guò)處分。

　　(14)李志紅,中共黨員,蘇仙區委副書(shū)記、區長(cháng)。未認真貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規,未按規定督促區政府分管領(lǐng)導、各有關(guān)部門(mén)履行安全生產(chǎn)監督管理職責。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予其行政記過(guò)處分。

　　(15)袁衛祥,中共黨員,蘇仙區委書(shū)記,郴州出口加工區黨工委書(shū)記(副廳級)。未認真貫徹落實(shí)黨的安全生產(chǎn)方針政策和安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”的要求,未有效督促蘇仙區政府及有關(guān)部門(mén)履行安全生產(chǎn)職責。建議給予其黨內警告處分。

　　(四)建議給予行政處罰及其他問(wèn)責處理的單位和人員

　　1.湖南省雄大西南建筑園林有限公司,建議由郴州市安監局依法立案查處并納入安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理,中止其他行政許可。企業(yè)主要負責人段雄志終身不得擔任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人。

　　2.郴州市浩森林業(yè)工程監理有限公司,建議由郴州市安監局依法立案查處并納入安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理,中止其他行政許可。企業(yè)主要負責人鄧賢恕終身不得擔任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人。

　　3.湖南省永安建筑股份有限公司,建議由郴州市安監局依法立案查處,依法給予行政處罰。

　　4.蘇仙區觀(guān)山大道投資有限公司,建議由郴州市安監局依法立案查處,依法給予行政處罰。

　　5.廣東華迪工程建設監理有限公司,建議移送廣東省建設行政管理部門(mén)依法查處并處罰。

　　(五)其他處理意見(jiàn)

　　1.建議責成郴州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查,責成蘇仙區委、區人民政府向郴州市委、市人民政府作出深刻檢查,責成新天投資公司向蘇仙區人民政府作出深刻檢查,認真總結和吸取事故教訓,進(jìn)一步加強和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。

　　2.建議將事故調查中發(fā)現的蘇仙區政協(xié)原副主席鄧賢恕(郴州浩森林業(yè)工程監理有限公司法人代表)涉嫌經(jīng)商辦企業(yè)、辦理假證等違紀違法問(wèn)題線(xiàn)索按管轄權限移送郴州市監察局處理。

　　3.建議將郴州市恒安貨廂制造有限公司(涉嫌無(wú)資質(zhì)生產(chǎn)汽車(chē)貨廂、加裝湘LFJ866車(chē)貨廂及兩側欄板)、郴州市創(chuàng )新汽車(chē)銷(xiāo)售服務(wù)有限公司(涉嫌違規銷(xiāo)售)、江淮汽車(chē)總公司(涉嫌違規向郴州市創(chuàng )新汽車(chē)銷(xiāo)售服務(wù)有限公司提供整車(chē)合格證)移交相關(guān)部門(mén)另案處理。

　　五、事故防范措施建議

　　事故暴露出駕駛人違反安全操作規范、違法載人,企業(yè)對施工人員的安全教育缺乏、對施工貨車(chē)違法載人管理不力,單位內部道路、專(zhuān)用道路安全管理責任不明晰,道路技術(shù)等級偏低,安全隱患排查不到位和工程項目建設中企業(yè)管理、行業(yè)監管、政府監督等方面的諸多問(wèn)題,其問(wèn)題的嚴重性和廣泛性應該引起各級人民政府和相關(guān)管理部門(mén)特別是郴州市、蘇仙區人民政府及相關(guān)管理部門(mén)的高度重視。

　　(一)進(jìn)一步落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。一是要落實(shí)企業(yè)主要負責人抓安全的責任。企業(yè)的主要負責人既要對企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)負責,又要對企業(yè)的安全生產(chǎn)負責;二是企業(yè)要建立健全內部安全管理制度,并把安全生產(chǎn)各項規章制度嚴格落實(shí)到每個(gè)環(huán)節、每個(gè)崗位、每個(gè)人;三是要加強對企業(yè)各級管理人員和員工的安全法律法規和安全知識的教育培訓,提高從業(yè)人員事故隱患辨識能力,使企業(yè)從業(yè)人員自覺(jué)抵制違反安全生產(chǎn)的一切活動(dòng)。

　　(二)進(jìn)一步落實(shí)項目業(yè)主安全生產(chǎn)主體責任。一是要樹(shù)立依法依程序辦事的法律意識,要按照相關(guān)法律法規規范政府部門(mén)和所屬投資公司的投資行為;二是要嚴格政府項目招投標管理,嚴格按合同條款管理投資項目;三是在項目建設中,嚴格依照項目建設相關(guān)法律法規,規范建設基本程序;四是加強對施工企業(yè)安全生產(chǎn)現場(chǎng)監管,督促施工項目監理單位落實(shí)好安全生產(chǎn)監理職責。

　　(三)進(jìn)一步加強園林綠化施工企業(yè)的施工安全監管。 一是要進(jìn)一步明確園林綠化施工企業(yè)、重點(diǎn)工程和景區道路施工的政府行業(yè)主管部門(mén),厘清監管職責;二是加強對項目建設過(guò)程中的質(zhì)量安全監督管理,要切實(shí)提高安全生產(chǎn)意識;三是要主動(dòng)履職到位,加強執法檢查,切實(shí)把好安全質(zhì)量關(guān)。

　　(四)進(jìn)一步加強工程車(chē)輛專(zhuān)項整治。建設施工企業(yè)要嚴格按交通安全法、建設施工安全法律法規管理施工車(chē)輛,各景區、工業(yè)園區要認真排查內部道路安全隱患,加強對專(zhuān)用車(chē)輛、專(zhuān)用道路的日常管理。政府有關(guān)職能部門(mén)要加強對工程車(chē)上路的日常執法檢查,企業(yè)負責人要加大對工程車(chē)輛駕駛人的教育培訓,增加其法律意識和安全意識,杜絕違法駕駛行為。

　　(五)進(jìn)一步規范景區道路(專(zhuān)用公路)建設標準。一是厘清景區道路(專(zhuān)用公路)監管責任,規范建設標準,明確類(lèi)似道路的管養主體;二是嚴格依照項目建設相關(guān)法律法規,規范建設基本程序,嚴格杜絕邊勘測、邊設計、邊施工“三邊”工程;三是組織對事故路段的工程建設項目重新進(jìn)行技術(shù)評估,消除質(zhì)量安全隱患,完善相關(guān)管理措施,提高安全防護水平;四是規范工程建設項目的交接管理,依法依規組織竣工驗收后再投入使用。

　　(六)進(jìn)一步加強建設領(lǐng)域打非治違工作。地方政府不能把促發(fā)展、任務(wù)重、工期緊等因素成為忽視安全生產(chǎn)的理由和借口。要以生產(chǎn)安全事故為教訓,進(jìn)一步加強建設領(lǐng)域安全監督檢查,嚴格安全監管執法,加大執法力度,定期開(kāi)展景區道路、交通建設領(lǐng)域安全生產(chǎn)打非治違工作,嚴肅追究事故責任、安全隱患排查治理責任,杜絕類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

　　　　　　　　　　湖南省人民政府郴州市蘇仙區

　　　　　　 王仙嶺景區道路“4.3”重大翻車(chē)事故調查組